[업무문서] 의료保險지역가입자주소변경신고서
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작성일 22-03-04 19:59본문
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. . .
신 청 인 (서명 또는 인)
국민의료insurance관리공단 지사장 귀하
의료insurance증
발급매수
의료insurance증
반납매수
297mm×210mm
…(생략(省略))
[업무문서] 의료保險지역가입자주소변경신고서
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설명
[업무문서] 의료保險지역가입자주소변경신고서
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다.
☞ 지역피insurance자 전부가 전입하여 세대구성시
(퇴거지에 지역피insurance자가 남지 않았을 때)
① : 세대전체에 ?표시합니다.
위와 같이 주소?세대주 변경을 신청합니다.
⑩ : 전입일을 기재합니다.
② ～ ⑥ : 세대주의 의료insurance증번호, 성명 및
주민등록번호, 피insurance자여부, 주소를 기재합니다
(피insurance자여부는 “○”표시합니다).
⑦ ～ ⑨ : 기재하지 아니합니다.
☞ 퇴거지에 지역피insurance자가 남아 있고,
가족일부가 전입하여 별도 세대구성시
(동일번지내 세대분가 포함)
① : 별도세대..
결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
주 소
지역피insurance자 ( ) 변경신청서
세대주
전 결
일 련 번 호
?? 주소변경 □, ??세대주변경
□
세
대
주
②의료insurance증번 호
③성 명
④주민등록번호
⑤피insurance자여부
세 대 전 체 □
① 별도세대구성 □
세 대 합 가 □
-
피보
비피보
⑥
주
소
우편번호( - )
전화번호 ( ) 휴대전화번호 ( )
피
보
험
자
⑦관계
⑧성 명
⑨주민등록번호
⑩변 경 일
(전 입 일)
비 고
부호
-
-
-
-
-
-
접 수 일
주 : 굵은 선으로 된 란은
작성하지 마시고, 작성
요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
서식/기타
순서
297mm?10mm
(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 작 성 요 령
【주소 변경】 ?주소변경에 ?표시합니다.